فرم رسیدگی به شکایت بیمارستان ولایت

کاربر گرامی اگر با ارسال فرم صفحه بروز شد مجدد اطلاعات را پرکنید و یا از مرورگر Mozilla Fire Fox و یا Chrome استفاده نمایید:
نام و نام خانوادگی
کد کامپیوتری / شماره پرونده بیمار
تاریخ دریافت شکایت
تاریخ بررسی شکایت
نوع شکایت
سایر موارد
نحوه شکایت
سایر موارد نحوه شکایت
منبع شکایت
سایر موارد منبع شکایت
موضوع شکایت
تلفن تماس
بررسی شکایت
نتیجه شکایت